Autor: Robert Laursoo, farmaatsia magister (MPharm)

  • Ravimite ostmine kallima hinnaga on emotsionaalne otsus. Puudub algoritm, mis aitaks patsiendi, apteekri ja arsti sellest otsustusprotsessist külmalt ratsionaalsete argumentidega läbi.
  • Probleem algab kindlasti siis, kui inimese elukvaliteet hakkab halvenema selle pärast, et raha kulub ravimitele liiga palju ja baasvajaduste tarbeks (toit, eluase, riided, meelelahutus) ei jätku enam piisavalt.

See tekst on kohati äärmiselt lihtsustatud. Kui keegi soovib teaduslikult poolelt argumenteerida või midagi täpsustada-täiendada, siis võib mulle otse kirjutada robert@that.ee. Olen tagasiside eest väga tänulik 😊

Merlis Nõgene jagas Twitteris seda @medtootajad kontol avaldatud mõtet. Mõtlesin, et kirjutan natuke põhjalikumalt1 lahti probleemistiku ravimpreparaadi valimise protsessis. Ehk on sellest kellelegi otsustamisel abi.

TL;DR ehk too long, did not read

Kogu “võiks sama asja osta soodsama hinnaga” argumentatsiooni aluseks on tõenduspõhine teadmine/kokkulepe, et ravimi toime tuleb toimeainest (mitte sellest, mis värvi pakendis tablett2 on). Kuni ei ole kliiniliste uuringutega suudetud näidata statistiliselt olulist erinevust ravitulemuses (clinical outcome), mis tuleneks sellest, mis värvi purgist või missuguste kirjadega karbist tablett võeti, peab lugema ravimid3 võrdseks. Seda, et sama ravimi3 pakendamine erinevat värvi karpi annaks erinevad kõrvaltoimed ja ravitulemused, ei ole seni suudetud näidata4. Originaalravim5 ja geneerik on aga just täpselt need – sama raviaine3 pakendatud erinevat värvi karpi6. Kindlasti ei saa ravimi valikut puudutava otsuse järgi öelda, et patsiendid oleks rumalad või apteekrid ahned. Mõlemal poolel teevad inimesed lihtsalt emotsionaalseid otsuseid, kuna puuduvad argumendid või üheselt kehtiv algoritm, mis otsustamist lihtsustaks. Aga väide, et nii paljudele inimestele “ei sobi geneeriline metoprolool”… Topeltpime kliiniline uuring (kus arst ja patsient ei tea, missugust värvi karbist tablett võeti) väga suure tõenäosusega näitaks, et sobib küll ja kõrvaltoimeid esineb täpselt sama palju6.1 🙂 Sellepärast ongi kokku lepitud, et originaalravim ja geneeriline ravim on võrdsed.

Miks ravimeid võetakse

Ravimeid võetakse selleks, et saada juurde kvaliteetselt elatud eluaastaid või elupäevi. Kui pea ibuprofeeni võtmise järgselt ei valuta, siis saad kohe juurde ühe kvaliteetselt elatud elupäeva (või vähemalt mõned tunnid). Kui krooniline haigus on kontrolli all, siis enamasti saad juurde koguni eluaastaid. Mõnede krooniliste haiguste puhul ilma ravita tõenäoliselt inimesed sureksid varem. Diabeedi või südamehaigetel on neid aastaid teinekord kümneid, mida ilma ravita ei oleks. Kui näiteks kliinilise uuringuga on suudetud näidata, et ilma ravita inimene sureks mõne kroonilise haiguse tüsistusse (või tema elu oleks oluliselt ebakvaliteetsem), siis tehaksegi otsus, et näiteks ülejäänud elu jooksul tuleb mõnd ravimit kasutada.

Tähiseks-tähenduseks olemise seosest

Väga sageli on märgata, et inimesed opereerivad tähistega oskamata omistada neile tähendusi. Näiteks tähis “originaalravim”, mida kasutatakse väga sageli, kuid mille tähendust (mis omaks mingitki tähtsust) ei osata öelda. Näiteks, kui apteeker (või arst) küsib, kas soovite originaali või geneerikut olukorras, kus on pea võimatu vettpidavalt kindlaks teha, missugune üldse on originaalravim. Veelgi enam, kui selle termini tähenduses ei oldagi üheselt kokku lepitud.

Kristin Raudsepa (Ravimiameti peadirektor) sõnul on originaalravim esimene ravimpreparaat, mis mingit konkreetset toimeainet sisaldab ja inimestele müümiseks loa saab. Sarnaselt defineerib seda ka WHO. Paljudel juhtudel puudub apteekril ja arstil võimalus vettpidavalt ja faktikontrolli läbiva kindlusega kindlaks teha (ja ise ka kinnitust saada), missugune sellele originaalravimi definitsioonile vastav ravim täpselt on.

WHO definitsioon tähisele “originaalravim”. Allikas: WHO

Näide 1: Kui apteeker küsib (päriselt juhtunud!) näiteks antibiootikumi retsepti välja ostmisel, kas te soovite klaritromütsiini 500 mg tablettide originaali või geneerikut, siis see tekitab hästi palju küsimusi. Klaritromütsiin on 30 aastat vana molekul ja mulle tundub, et selle originaatorit esiteks ei ole võimalik kindlaks teha ja teiseks, kui on, siis seda tõenäoliselt ei ole Eestis müügil. Kolmandaks, mis on selle küsimuse mõte (peale selle, et nad on ilmselt erineva hinnaga) ja neljandaks, mis on nende kliiniliselt oluline erinevus? Mul tegelikult puuduvad siin igasugused ratsionaalsed argumendid valiku tegemiseks (peale hinna).

Puuduvad argumendid

Ravimi ostmine on sageli emotsionaalne otsus, kuna patsiendil puuduvad argumendid ratsionaalse valiku tegemiseks.

Näide 1 (enda näitel): Kui ma lähen apteeki ibuprofeeni ostma (peavalu vastu), siis see on täiesti emotsionaalne ost. Mul ei ole mitte ühtegi ratsionaalset argumenti, et eelistada üht tabletti teisele. Sama raviaine (ibuprofeen) samas ravimvormis (konventsionaalne tablett) aitab mind tõenäoliselt sama hästi. Küll aga on mul oma brändieelistus ja see on puhtalt emotsionaalne valik 🙂 Aga kui ma ostan tsetirisiini tablette (allergia vastu), siis ostan kõige odavama pakendi (sest neil ravimitel puudub kliiniliselt oluline erinevus – üks ei ole teisest tõhusam). Samuti puudusid mul ratsionaalsed argumendid eelnevalt kirjeldatud antibiootikumi ostmisel. Kui õigesti mäletan, siis valisin samuti kõige soodsama.

Näide 2: Delfi andmetel on eestlased kõige enam liigselt raha kulutanud metoprolooli ostmisel (sellega ravitakse kõrgvererõhktõbe ja migreeni). Kui kõik tabletid oleksid tänavu ostetud piirhinnaga, oleks säästetud 1,4 miljonit eurot.7 Kallist rohtu Betaloc Zoki kaubamärgi all on ostnud üle 86 000 inimese.8 Seevastu Bloxazoci soodsamaid tablette on müüdud vaid 23 000 karpi.

Ajaloo huvides salvestan siia hetkel kehtivad hinnad, mille järgi kahe kuu ravi hind on enam kui 2 korda erinev. Miks eelistavad 86 tuhat inimest maksta sama asja eest 2 korda enam?! Vastuseks on, et ratsionaalsete argumentide puudumisel, mis aitaks otsustada, tehakse emotsionaalne otsus. Ilmselt 3.51 eurot võimalikku igakuist kokkuhoidu (42 eurot aastas) ei peeta piisavalt suureks summaks, mida säästma minna. Ja seda ei saa kellelegi pahaks panna. Samasuguseid ebaratsionaalseid kulusid leiaks enda juures ilmselt igaüks. Siinkohal meenub nali, et kuigi näiteks suitsetamisest loobumisega võib säästa Ferrari raha, siis kõigil mittesuitsetajatel ometi Ferrarisid ei ole 🙂

Kus on probleem?

Probleem algab kindlasti siis, kui inimese elukvaliteet hakkab halvenema selle pärast, et raha kulub ravimitele liiga palju ja baasvajaduste jaoks (toit, eluase, riided, meelelahutus) ei jätku enam piisavalt. Kuna ravimeid kasutavad rohkem eakad inimesed (keda sageli ohustab ka vaesusrisk), siis on täiesti mõistlik püüda leida võimalusi nende elukvaliteedi parandmiseks läbi liiaste ravikulude langetamise. Sellisel juhul peaks kindlasti ravimitele suunatud kulud üle vaatama. Mõistlik on mitte ravi katkestada. Mõistlik on võimalusel kasutada soodsamat ravimit, kui see on olemas.

Kuidas ravimitelt säästa?

Kui sul tekkis huvi, kas sul on võimalik enda retseptiravimitelt säästa, siis esita see küsimus oma apteekrile. Ta kindlasti aitab sind.

Foto: Tbel Abuseridze

1. Osutus üsna keeruliseks ülesandeks. Tõenäoliselt täiendan seda artiklit edaspidi.
2. Tablett on siin lauses üks juhuslikult valitud ravimvorm, et see lause oleks lihtsam.
3. Eeldusel, et nad sisaldavad sama toimeainet samas annuses ja samas ravimvormis.
4. Väga harvad spetsiifilised juhud kindlasti kuskil on avaldatud aga suuri võrdlevaid uuringuid kindlasti ei ole tehtud, mis oleks andnud statistiliselt ja kliiniliselt olulise erinevuse.
5. Selle tähise tähenduses me ei ole hetkel veel kokku leppinud.
6. Jah, abiained on ka mõnikord erinevad. Ent sellist kliinilist uuringut siiski ei ole, mis näitaks originaali kliiniliselt olulist paremust geneerilise ravimi ees.
6.1 Kuna tulemus on ette teada (et erinevust ei ole) ja kliinilised uuringud on väga kallid, siis mitte keegi mitte kunagi ei hakka üritama tõestada, et sama tablett võetuna erinevast purgist annab erineva tulemuse (mis oleks kliiniliselt ja statistiliselt oluline).
7. Tekstist kahjuks ei selgu kes oleks säästnud ja mis perioodil.
8. Eeldusel, et 86 tuhat inimest igas kuus kasutavad ühe N30 pakendi, siis see teeks üle 1 miljoni pakendi aastas. 1+ miljonit vs 23000 oleks küll väga suur erinevus.